1 耳朵畸形原因
關于小耳的發(fā)生原因一般認為懷孕早期的異常事(shì)件如病毒感染、服藥、精神刺激等、或是經(jīng)曆過(guò)輻射、環境污染等會(huì)引起(qǐ)小耳畸形。但目前的研究表明沒(méi)有一種(zhǒng)因素能(néng)起(qǐ)主導作用，如環境污染，我們收治過(guò)許多青藏牧民小孩就(jiù)不可能(néng)是環境污染引起(qǐ)。 當前的研究似乎表明：小耳畸形是散發(fā)、随機事(shì)件，父母必須理解此畸形并非母親孕前、孕中某些原因引起(qǐ)。親屬中複發(fā)率僅為5%，也就(jiù)是說(shuō)基本上不會(huì)遺傳。在我們的病例中也有10例同卯雙胞胎，遺傳基因應該完全相同，一個為小耳另一個卻正常，充分表明小耳不是遺傳引起(qǐ)。
2 手術方法
全耳朵的再造手術有分期的手術法和一次手術法兩(liǎng)種(zhǒng)。 傳統分期的手術法為經(jīng)典的手術方法 ，一般包括三個步驟。非常好(hǎo)步手術是埋入耳廓支架。先是用透明膠片按對(duì)側正常耳廓大小取樣(yàng)，繼之在患者身體的右肋部第7～9肋軟骨聯合部切取一塊肋軟骨，醫生按取樣(yàng)的形狀精心雕刻成(chéng)耳廓支架，然後(hòu)將(jiāng)支架經(jīng)耳部植入預先設計的皮瓣内。3個月後(hòu)再做第二步耳廓成(chéng)形手術。此期是將(jiāng)包著(zhe)軟骨支架的耳朵皮瓣向(xiàng)前掀起(qǐ)，在後(hòu)方植上一塊中厚皮片或全厚皮片，使再造的耳朵豎起(qǐ)，角 大約為60°左右，與健側接近。術後(hòu)在耳後(hòu)填以支撐物固定，皮片成(chéng)活後(hòu)繼續支撐3～4個月。再經(jīng)過(guò)兩(liǎng)個月時(shí)間就(jiù)可施行第三步的耳屏和耳甲腔成(chéng)形手術。方法是 自耳廓前緣原疤痕處切開(kāi)，做一個蒂在前方的舌形皮瓣，將(jiāng)其折疊縫合形成(chéng)耳屏，舌瓣掀起(qǐ)後(hòu)的創面(miàn)用中厚皮片植皮，做成(chéng)耳甲腔。同時(shí)再做一些必要的修整，這(zhè)樣(yàng)再造出來的耳朵手術就(jiù)成(chéng)功了 。
在上世紀八十年代根據當時(shí)的國(guó)情曾應用，此法的優點是省時(shí)省錢，僅需二周時(shí)間即可完成(chéng)。缺點是乳突區皮膚因不夠用而向(xiàng)後(hòu)上方延伸而帶有部分毛發(fā)，這(zhè)樣(yàng)再造的耳朵較厚且耳輪緣有毛發(fā)。以後(hòu)随人民生活水平提高現已很少應用。
目前較常用且效果較好(hǎo)的方法，手術得分二次進(jìn)行。一是先用皮膚擴張器埋在耳區皮膚下使皮膚擴張，1-2個月後(hòu)再放入支架完成(chéng)耳再造，這(zhè)樣(yàng)耳再造的過(guò)程長(cháng)但效果好(hǎo)，每次手術的時(shí)間短，痛苦小。這(zhè)種(zhǒng)方法能(néng)有效地解決再造耳廓時(shí)耳後(hòu)乳突區皮膚量不足的問題，而且經(jīng)擴張後(hòu)的膚變得很薄，可使再造的耳朵輪廓明顯清楚，形态相對(duì)比較逼真。不過(guò)，缺點是其手術還(hái)得分兩(liǎng)期進(jìn)行。
有兩(liǎng)種(zhǒng)，一是自己的肋軟骨，好(hǎo)處是無排斥反應，安全性高，這(zhè)樣(yàng)再造的耳朵是真的，有血液循環，有感覺，還(hái)會(huì)随年齡生長(cháng)。肋軟骨不是肋骨，僅是肋骨前端的一點脆骨，切取後(hòu)還(hái)會(huì)再生長(cháng)出來，對(duì)身體發(fā)育毫無影響。二是進(jìn)口的多孔聚乙烯支架，好(hǎo)處是不需要取軟骨，痛苦小，但這(zhè)些畢竟是異體，不會(huì)生長(cháng)且質地較硬，極少人易排斥。
耳廓再造是一個困難、複雜的手術，要慎重，年老體弱才者宜佩帶假耳，不宜施再造術。
術後(hòu)常規應用抗生素3-5天，第12天拆除再造耳及耳後(hòu)區縫線，拆線後(hòu)仍需包紮數天。包紮時(shí)注意在耳後(hòu)溝處用紗布填塞，術後(hòu)三周可去除全部敷料，小心拔除耳輪緣處頭發(fā)，半年内避免過(guò)度壓迫再造耳。術後(hòu)短期内不應受到(dào)外力的沖擊。
3 手術時(shí)機
何時(shí)進(jìn)行耳再造手術要從心理和生理兩(liǎng)個方面(miàn)考慮。首先，孩子的缺陷是父母和孩子共同的心理負擔，尤其當孩子上學(xué)後(hòu)，會(huì)引起(qǐ)同伴們的嘲笑，從而影響患兒正常的身心發(fā)育，因此從心理方面(miàn)講，手術應盡早進(jìn)行。生理上，3歲兒童的耳廓已達成(chéng)人的85%，8～9歲時(shí)已接近成(chéng)人大小。
另外，從肋軟骨發(fā)育的角度考慮，5歲左右兒童的肋軟骨已能(néng)滿足耳支架雕刻的需要。因此，綜合各方面(miàn)因素考慮，對(duì)于單側小耳畸形病人，手術應在學(xué)齡前(6～7歲)進(jìn)行。對(duì)于雙側小耳畸形病人，手術時(shí)機可适當推遲。
4 手術過(guò)程
皮膚擴張法聯合自體肋軟骨移植法耳郭再造術，可以獲得良好(hǎo)的效果。該術式的具體方法是：
非常好(hǎo)期：沿耳後(hòu)乳突區植入皮膚擴張器。[1]
第二期：取出皮膚擴張器，形成(chéng)擴張皮瓣和皮下組織筋膜瓣，將(jiāng)由肋軟骨雕刻而成(chéng)的耳支架植入兩(liǎng)瓣之間，下方與殘耳垂相接。由此形成(chéng)形态與正常耳廓基本相同的再造耳。
5 耳支架材料的選擇
目前采用的材料有多種(zhǒng)，如自體肋軟骨、異體肋軟骨、矽橡膠、羟基磷灰石及多孔高密度聚乙烯等。異源性支架并發(fā)症多，尤其容易發(fā)生支架外露，常導緻手術失敗。同種(zhǒng)異體軟骨易被(bèi)吸收。使用自體肋軟骨支架，因為是自體軟骨效果好(hǎo)，并發(fā)症少，對(duì)創傷和感染有一定的耐受和抵抗能(néng)力，仍是目前較理想的支架。
6 術前準備
1、術前3天開(kāi)始用棉簽、中性肥皂清洗患側殘耳及周圍皮膚，并徹底清洗頭發(fā)。
2、術前l天備皮，男性剃光頭，女性將(jiāng)耳發(fā)際上5cm的頭發(fā)剃淨，餘發(fā)向(xiàng)健側梳理成(chéng)辮。取肋骨者胸部備皮，備皮時(shí)注意觀察局部皮膚有無毛囊炎、痤瘡、疖腫等，如有異常及時(shí)報告醫生，并給予處理。
3、睡姿适應性訓練術後(hòu)要求患兒長(cháng)期健側卧位，為了避免患兒術後(hòu)不正确卧位，使重建耳受壓，引起(qǐ)皮瓣血運障礙及支架外露。要求患兒術前适應健側卧位或俯卧位。
4、用透明膠片描下健側耳郭的形狀及大小，將(jiāng)其翻轉後(hòu)即成(chéng)再造耳的模型。參考健側外毗至耳輪腳的距離，結合耳垂位置，利用目測确定再造耳的位置。
7術後(hòu)護理
1、體位全麻清醒後(hòu)取健側半卧位，以利引流，保持呼吸道(dào)通暢。注意觀察患兒是否有呼吸困難、發(fā)绀、煩躁不安等呼吸道(dào)阻塞症狀。密切觀察呼吸情況，注意有無氣胸的發(fā)生。用鹽袋壓迫胸部肋骨供區24h，壓迫要确切，以免發(fā)生血腫。[2]
2、負壓引流的護理術後(hòu)耳支架低位處放置引流，以≤5kPa的低負壓持續吸引7～10天，必須保持負壓引流通暢，術後(hòu)妥善固定引流管，防止扭曲、受壓及脫出。每日更換負壓引流袋，記錄引流物的量及性狀，一般術後(hòu)l～2天引出物呈鮮紅色。量約5～10ml，3天後(hòu)色澤逐漸變淺，量漸減少，7～10天拔管。同時(shí)觀察傷口有無出血，少量滲血隻需在敷料表面(miàn)加壓包紮。嚴重活動性出血需重新結紮止血。
3、預防感染術後(hòu)觀察體溫波動情況及傷口敷料有無異味及滲出物.保持傷口敷料清潔幹燥。不可輕易打開(kāi)敷料，以免影響再造耳的塑形。遵醫囑給予靜滴廣譜抗生素5～7天。
4、疼痛的護理術後(hòu)出現術區和供區疼痛，尤其胸部疼痛比較明顯。教會(huì)患兒全身放松的方法。咳嗽時(shí)協助按壓傷口處，确認傷口包紮松緊是否合适，必要時(shí)給予止痛劑。
5、飲食護理術後(hòu)為減少面(miàn)部肌肉過(guò)度運動而牽扯手術部位，應盡量減少大聲說(shuō)話，給予高蛋白、易消化的半流質飲食，加強口腔護理。
8 常見并發(fā)症及預防
1、血腫
由于潛行分離皮下層時(shí)，損傷血管或其分支未及時(shí)發(fā)現并予以處理，或腔内血性滲出未能(néng)得到(dào)引流而緻。如出血不及時(shí)排除，易引起(qǐ)感染，導緻軟骨支架排出。預防方法是術中積極止血，術後(hòu)放置橡皮條或負壓引流，在耳郭上打油紗釘時(shí)注意不留死腔。如發(fā)生血腫，應及時(shí)處理，以免造成(chéng)感染、支架排出。
2、支架外露
由于皮膚張力過(guò)大，導緻皮瓣血運障礙部分壞死，軟骨外露。處理方法是，如軟骨外露面(miàn)積小可以換藥，待其自愈;如軟骨外露面(miàn)積較大，估計肉芽生長(cháng)難以覆蓋，可部分挖除外露軟骨;如皮膚壞死範圍很大，可用帶蒂筋膜瓣覆蓋加中厚皮修複，或用帶蒂皮瓣轉移覆蓋，鄰近皮瓣轉移困難時(shí)，亦可取上臂内側皮管即刻轉移覆蓋刨面(miàn)。
3、氣胸
耳支架成(chéng)形需要取大量的肋軟骨，在切取肋軟骨操作中，偶有氣胸發(fā)生。多因肋軟骨表面(miàn)骨膜分離不徹底，軟骨取下時(shí)，將(jiāng)軟骨連同胸膜壁層被(bèi)撕破。處理方法是找到(dào)胸膜破損處，放人8号導尿管，用針筒吸出胸膜腔内氣體，至抽不出為止。當病人呼吸情況仍不能(néng)改善，應确定是否有交通性氣胸，此時(shí)需做胸腔閉式引流。
4、再造耳色素沉著(zhe)
中厚皮片移植後(hòu)色素沉著(zhe)，皮瓣血運不佳，二期愈合可有色素沉著(zhe)。預防方法是遊離植皮時(shí)選用較厚的中厚皮片或全厚皮片;盡量選擇鄰近的區域作為供區;确保皮瓣一期愈合;術後(hòu)避免強陽光直接照射;避免局部使用類固醇激素。